2026年北京市石景山區(qū)擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施細(xì)則

　　第一章 總則

　　第一條為積極穩(wěn)妥、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作，北京市石景山區(qū)按照“擴(kuò)大試點(diǎn)、獨(dú)立險(xiǎn)種、低水平起步、責(zé)任共擔(dān)”的思路，根據(jù)國家醫(yī)療保障局、財(cái)政部《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37 號(hào)）和北京市醫(yī)療保障局、北京市財(cái)政局《北京市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度擴(kuò)大試點(diǎn)方案》（京醫(yī)保發(fā)〔2020〕30 號(hào)）工作要求，特制定此實(shí)施細(xì)則。

　　第二條 組建北京市石景山區(qū)擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)組織實(shí)施北京市石景山區(qū)擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)立在區(qū)醫(yī)保局，負(fù)責(zé)日常工作。

　　第二章 參保繳費(fèi)

　　第三條參保對(duì)象：石景山區(qū)范圍內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（暫不含學(xué)生、兒童），應(yīng)納入長期護(hù)理保險(xiǎn)參保范圍。

　　第四條 保障范圍：因年老、疾病、傷殘等原因，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù) 6 個(gè)月以上，經(jīng)申請(qǐng)通過評(píng)估認(rèn)定的重度失能人員，可按規(guī)定享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

　　第五條 籌資標(biāo)準(zhǔn)及方式：擴(kuò)大試點(diǎn)階段籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為 180元/人/年。每年 10 月—12 月為集中參保期，繳納下一年度的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。每年1月—9月為零散參保期，繳納當(dāng)年度的長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)。零散參保期人員為集中參保期未扣款成功的參保人員和首次參保的參保人員。

　　城鎮(zhèn)職工長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納，由單位和個(gè)人共同分擔(dān)。城鎮(zhèn)職工單位繳費(fèi)部分（90 元/人/年）由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，個(gè)人繳費(fèi)部分（90 元/人/年）由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶一次性代扣代繳。靈活就業(yè)人員個(gè)人繳費(fèi)部分（90 元/人/年）由個(gè)人按年度繳納。

　　城鄉(xiāng)居民長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納，由財(cái)政和個(gè)人共同分擔(dān)。城鄉(xiāng)居民財(cái)政繳費(fèi)部分（90 元/人/年）由政府財(cái)政補(bǔ)助劃轉(zhuǎn)，個(gè)人繳費(fèi)部分（90 元/人/年）由個(gè)人按年度繳納。符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)財(cái)政全額補(bǔ)助條件的人員，其參加長期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額補(bǔ)助。

　　第三章 待遇申請(qǐng)和受理

　　第六條 參保人員申請(qǐng)享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，應(yīng)當(dāng)由本人或其委托代理人通過手機(jī) APP、微信小程序等向委托的商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)；也可持有效身份證到居住地商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理點(diǎn)提出申請(qǐng)，填寫《北京市石景山區(qū)擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)待遇申請(qǐng)表》。

　　凡由委托代理人申請(qǐng)辦理相關(guān)待遇，需出示委托代理書。

　　第七條 商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到參保人員提出的申請(qǐng)后，應(yīng)在受理申請(qǐng)的 1—2 個(gè)工作日內(nèi)完成材料審核。審核通過后在其戶籍地或居住地的一定范圍內(nèi)公示，公示時(shí)間不少于 5 天。公示無異議后，由商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知參保人本人或其委托代理人。有投訴、舉報(bào)情形的，商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)區(qū)醫(yī)保局進(jìn)行處理。

　　第八條 參保人員有下列情形之一的，不符合待遇申請(qǐng)條件：

　?。ㄒ唬?未在石景山區(qū)參加北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的；

　　（二） 未在石景山區(qū)參加長期護(hù)理保險(xiǎn)的；

　?。ㄈ?申報(bào)材料不全或提供虛假材料的；

　?。ㄋ模?已享受工傷護(hù)理待遇的；

　　（五） 其他不適宜待遇申請(qǐng)的事項(xiàng)。

　　第四章 失能評(píng)估

　　第九條 區(qū)民政局負(fù)責(zé)組織評(píng)估機(jī)構(gòu)按照《北京市石景山區(qū)擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)失能評(píng)估管理辦法》，對(duì)申請(qǐng)享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員進(jìn)行失能等級(jí)的初評(píng)、復(fù)評(píng)。

　　第十條 評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《北京市老年人能力綜合評(píng)估工作指引》（京民養(yǎng)老發(fā)〔2020〕17 號(hào)）開展失能評(píng)估工作。按照《北京市石景山區(qū)擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)失能評(píng)估量表》，評(píng)估總分低于 40 分（含）為重度失能。

　　第十一條 參保人可通過電話預(yù)約、向戶籍所在地的街道受理窗口或者向商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)提出申請(qǐng)，街道受理窗口通過電話、商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過評(píng)估 APP 協(xié)助參保人向評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行失能評(píng)估預(yù)約。入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的參保人，可由養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)代為選定評(píng)估機(jī)構(gòu)。

　　第十二條評(píng)估機(jī)構(gòu)自受理申請(qǐng)之日起，5 個(gè)工作日內(nèi)完成上門評(píng)估，并出具評(píng)估結(jié)論書。

　　第十三條 評(píng)估費(fèi)用由申請(qǐng)人自理，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照《北京市老年人能力綜合評(píng)估實(shí)施辦法（試行）》（京民養(yǎng)老發(fā)〔2019〕42 號(hào)）之規(guī)定。

　　第五章 服務(wù)方式及內(nèi)容

　　第十四條 長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)分為機(jī)構(gòu)護(hù)理、機(jī)構(gòu)上門護(hù)理和居家護(hù)理三種方式，提供機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家護(hù)理服務(wù)保障。機(jī)構(gòu)護(hù)理是指在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等各類定點(diǎn)協(xié)議管理的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)接受護(hù)理；機(jī)構(gòu)上門護(hù)理是指護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)安排護(hù)理人員以上門的形式進(jìn)行護(hù)理；居家護(hù)理是指由家政護(hù)理員（或親屬）加護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)上門形式進(jìn)行的護(hù)理。

　　鼓勵(lì)養(yǎng)老驛站、養(yǎng)老照料中心、護(hù)理站等社區(qū)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供機(jī)構(gòu)護(hù)理和機(jī)構(gòu)上門護(hù)理服務(wù)。

　　第十五條 長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇主要以護(hù)理服務(wù)保障的形式提供，其主要內(nèi)容包括：清潔照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、康復(fù)護(hù)理等日?；旧钭o(hù)理和與日常基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理。

　　第十六條 護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)重度失能人員的身體實(shí)際狀況，開展護(hù)理需求評(píng)估，協(xié)商確定適合的服務(wù)內(nèi)容。

　　第六章 待遇支付

　　第十七條集中期參保人員次年起享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，符合零散期參保條件的人員自繳費(fèi)成功次月起可申請(qǐng)重度失能評(píng)估，并按規(guī)定享受當(dāng)年長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

　　第十八條 支付標(biāo)準(zhǔn)：

　?。ㄒ唬┰谧o(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)享受符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)，每天支付標(biāo)準(zhǔn)為 90 元，其中基金支付 70%，個(gè)人支付 30%；

　　（二）由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供符合規(guī)定的機(jī)構(gòu)上門護(hù)理服務(wù)，每小時(shí)支付標(biāo)準(zhǔn)為 90 元，其中基金支付 80%，個(gè)人支付 20%，每月支付上限為 30 小時(shí)；

　?。ㄈ┚蛹易o(hù)理中由家政護(hù)理員（或親屬）提供符合規(guī)定的居家護(hù)理服務(wù)，每小時(shí)支付標(biāo)準(zhǔn)為 60 元，其中基金支付 70%，個(gè)人支付 30%，每月支付上限為 30 小時(shí)；護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)安排護(hù)理人員每月上門服務(wù) 12 小時(shí)，每小時(shí)支付標(biāo)準(zhǔn)為 90 元，其中基金支付 80%，個(gè)人支付 20%。個(gè)人支付部分由商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代扣。

　　（四）應(yīng)由長期護(hù)理保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)考核情況按月與護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、重度失能人員或其委托代理人進(jìn)行結(jié)算。對(duì)已不符合享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的人員，應(yīng)及時(shí)停止其費(fèi)用支付。

　　第十九條長期護(hù)理保險(xiǎn)支付的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，用于為長期重度失能人員購買基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)。支付對(duì)象為重度失能人員指定的定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、重度失能人員本人或其委托代理人。

　　第二十條 區(qū)財(cái)政局按月依據(jù)區(qū)醫(yī)保中心申請(qǐng)下?lián)芑?，區(qū)醫(yī)保中心收到款項(xiàng)后，及時(shí)將基金劃撥至商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，用于支付護(hù)理服務(wù)費(fèi)。

　　第二十一條 長期護(hù)理保險(xiǎn)與已有的社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定的相關(guān)護(hù)理待遇，不得重復(fù)享受。享受長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)的參保人因疾病住院期間，暫停享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

　　第七章 服務(wù)機(jī)構(gòu)管理

　　第二十二條評(píng)估機(jī)構(gòu)應(yīng)為本市依法獨(dú)立登記的企事業(yè)單位或社會(huì)組織；具有獨(dú)立開展評(píng)估工作所需的相關(guān)專業(yè)人員、辦公場(chǎng)所、服務(wù)設(shè)施；具備安裝評(píng)估系統(tǒng)的條件。

　　第二十三條護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)為區(qū)內(nèi)具備衛(wèi)生部門許可資質(zhì)的護(hù)理院、護(hù)理站等機(jī)構(gòu)；或在民政部門備案的養(yǎng)老院、養(yǎng)老照料中心和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站等機(jī)構(gòu)；或具備其它相應(yīng)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)。

　　提供護(hù)理服務(wù)的個(gè)人應(yīng)為經(jīng)合法中介機(jī)構(gòu)推薦的家政護(hù)理員或具有服務(wù)能力并與重度失能人員長期居住的親屬。

　　對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和提供護(hù)理服務(wù)的個(gè)人實(shí)行協(xié)議管理。

　　第八章 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理

　　第二十四條長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)包括區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及政府購買服務(wù)的商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第二十五條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心，負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)參保登記和基金的征繳、支付、賬戶管理，負(fù)責(zé)參保單位及個(gè)人的監(jiān)督管理工作。

　　第二十六條 區(qū)醫(yī)保局對(duì)商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的具體工作：

　?。ㄒ唬╅L期護(hù)理保險(xiǎn)政策咨詢，服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督與管理；

　?。ǘ┕_遴選長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)并簽訂服務(wù)協(xié)議，且負(fù)責(zé)服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核、結(jié)算與支付；

　?。ㄈ┲囟仁苋藛T的實(shí)名制管理、待遇與服務(wù)提供方式的確定。嚴(yán)格執(zhí)行檔案管理法，按照“一人一檔”要求，實(shí)施電子化管理；

　?。ㄋ模┚蛹易o(hù)理家政護(hù)理員（或親屬）的培訓(xùn)與指導(dǎo)，對(duì)發(fā)生的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行審核、結(jié)算與支付；

　?。ㄎ澹┙⒎?wù)管理信息系統(tǒng)，并做好與長期護(hù)理保險(xiǎn)系統(tǒng)的對(duì)接和其他管理工作；

　　（六）其他需要委托商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)。

　　第二十七條 綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本、工作績效等因素，按定額支付經(jīng)辦管理費(fèi)，并遵循收支平衡、保本微利的原則。

　　第九章 考核與監(jiān)督

　　第二十八條 建立對(duì)商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核考評(píng)機(jī)制，作為經(jīng)辦管理費(fèi)劃撥的主要依據(jù)。具體包括：

　?。ㄒ唬?經(jīng)辦服務(wù)的工作情況；

　?。ǘ?護(hù)理服務(wù)的提供情況；

　?。ㄈ?護(hù)理服務(wù)滿意度情況；

　?。ㄋ模?其他需要考核的內(nèi)容。

　　第二十九條 商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的考核辦法，建立護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制、運(yùn)行分析和日常巡查等管理制度，通過信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、隨機(jī)抽查尋訪、滿意度調(diào)查等手段，加大對(duì)護(hù)理服務(wù)情況的跟蹤管理。

　　第三十條 區(qū)醫(yī)保局建立舉報(bào)投訴、信息披露、基金監(jiān)督、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行和安全可靠。

　　第三十一條商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)、政府部門等有關(guān)工作人員及參保人，違反長期護(hù)理保險(xiǎn)管理規(guī)定的，依照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)進(jìn)行相關(guān)處理。

　　第十章 附 則

　　第三十二條參保地為石景山區(qū)，居住地為本市非石景山區(qū)的重度失能人員，跨區(qū)域申請(qǐng)、享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇等具體實(shí)施辦法，另行制定。

　　第三十三條本實(shí)施細(xì)則由北京市石景山區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十四條本實(shí)施細(xì)則自 2020 年 11 月 13 日起施行，此前本區(qū)相關(guān)管理規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則相抵觸的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。

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